Luis Carretero Alcántara es economista. Fue director económico en la apertura del primer hospital empresa pública, el Hospital Costa del Sol, y subdirector gerente del Hospital Virgen de las Nieves, de Granada. Ha sido profesor Gestión Sanitaria de la Escuela Andaluza de Salud Pública, director gerente de la Fundación Hospital de Alcorcón, en Madrid, y director gerente del Hospital Universitario Son Dureta. Tras esta larga carrera se ha vinculado a Baleares, donde ejerce en estos momentos como director de Gestión y Planificación del Ib Salut. Suyo es el desafío de aplicar los nuevos modelos de contratación de servicios y proveedores y de capear las cuentas del presupuesto del gran servicio sanitario de Baleares.
P.-El Ib Salut ha puesto en marcha un modelo de compras de servicios denominado ‘diálogo competitivo’. ¿En qué consiste?
R.-El diálogo competitivo no es más que una figura jurídica, una forma de orientar una licitación pública. Nos permite enfocar una manera distinta de integrar los proveedores, especialmente los que aportan alta tecnología, en el sistema sanitario.
P.-¿Es un ‘invento balear’?
R.-No, no se ha inventado en Baleares. Es una figura que incluye la nueva Ley de Contratos del sector público, con cierto aporte de una mentalidad más anglosajona a la contratación. Lo que sí hemos hecho desde aquí es ser pioneros en España en la utilización de esta figura en el ámbito sanitario y de la gestión pública.
P.-Explique un poco su funcionamiento.
R.-Lo que tratamos de hacer al utilizar el diálogo competitivo y la colaboración público-privada es generar oportunidades para la creación de sinergias entre las capacidades del sector público y del privado en el ámbito sanitario. La evolución de las tecnologías sanitarias y la necesidad de utilizarlas con el máximo provecho para el paciente y la máxima eficiencia suponen retos que nos obligan a hacer las cosas de otra manera.
P.-Nuevos tiempos para viejos conceptos.
R.-Sí, la reflexión que hay detrás de la utilización del diálogo competitivo es que las fronteras tradicionales entre lo público y lo privado tienen que redibujarse. Como administración, tenemos que garantizar en cada caso cuál es la mejor solución para cada necesidad. La mejor manera de defender la sanidad pública es hacerlo desde la innovación y la búsqueda de la excelencia.
P.-Ponga un ejemplo de este nuevo modelo.
R.-La forma tradicional de comprar material, como un TAC o equipo quirúrgico, partiría de un estudio de necesidades y de espacios disponibles, un análisis de la tecnología actual y una prospección de mercado para analizar precios y posibilidades. En función del presupuesto disponible, se compraría mediante concurso público un número determinado de TACs y resonancias para Son Espases, que se incorporarían este año y estarían en marcha desde la apertura del nuevo hospital. Dado que para la administración es complicado extraer de forma permanente recursos para inversiones, estos aparatos estarían en primera línea tecnológica durante unos años, y luego quedarían progresivamente obsoletos, con descontento de los profesionales y pérdida de excelencia en el servicio.
P.- Entonces…
R.-Cabría esperar que de igual manera, en el análisis de necesidades no se pensara únicamente en la demanda de pruebas en el año que viene, sino en la de los próximos años. Esto supondría aumentar la capacidad instalada inicial y cierto desaprovechamiento de los equipos en los primeros años. Mediante el diálogo competitivo y la colaboración público-privada vamos a cambiar esta dinámica.
P.-¿Cómo?
R.-En primer lugar, dejamos de comprar equipos en un momento determinado, sino que lo hacemos para un periodo de siete años. Esto supone que algunos equipos se incorporarán este año, y otros en el que viene o en el siguiente, en función de las necesidades previstas. De igual manera, a través del diálogo los proveedores comparten con la administración cual es su propuesta de desarrollo tecnológico para algunos equipos. Puede darse el caso de que se vaya a producir un salto tecnológico en un año para alguna tecnología, y que sea aconsejable esperar ese tiempo para incorporar algún equipo.
P.- Y habrá que adaptar a los profesionales.
R.- Podrían existir tiempos de formación y entrenamiento de los profesionales previos a la incorporación de nuevas técnicas. Estos tiempos se tienen en cuenta, optimizándose de esta manera las inversiones, y permitiendo así, para un presupuesto cerrado, mejorar sustancialmente el nivel tecnológico global. El proveedor de igual manera se compromete a actualizar tecnológicamente los equipos durante los siete años, para eliminar el riesgo de obsolescencia, y a renovar aquellos que lo necesiten en función de unas vidas útiles pactadas. El proveedor garantiza no solo el mantenimiento, sino la plena disponibilidad asistencial de los aparatos, con penalizaciones económicas si no se cumplen los indicadores pactados. Detrás de este modelo no hay una vocación de ahorro, se va a gastar todo el presupuesto previsto, pero sí de sacar el máximo valor de estos importantes recursos, para ahora y para los próximos años.
P.-Un proceso complejo.
R.-Para alcanzar esta complejidad en la relación, se necesita un proceso de diálogo serio, que mantenga la competencia entre los proveedores pero que garantice la confidencialidad en el proceso, y que favorezca el aporte de conocimientos y habilidades para configurar el mejor servicio para el paciente.
P.- ¿Cuál es el modelo utilizado con el proveedor en tiempos de crisis?
R.- En tiempos de crisis se trata de contener el gasto. Los modelos contractuales son los mismos, pero con especial énfasis en la contención de costes y en la búsqueda de oportunidades de eficiencia. Hemos hecho un gran esfuerzo para fortalecer los mecanismos de asignación de recursos entre centros sanitarios y los sistemas de pacto y control presupuestario. Más del 35% del presupuesto de la Comunidad Balear se gasta en el Ib Salut, y tenemos que garantizar que se hace adecuadamente.
P.-O sea, que se trata de controlar el gasto.
R.-El gran reto está no sólo en controlar el gasto, sino en conseguir un uso adecuado de los dispositivos sanitarios. Hemos de concienciarnos de que acudir a un centro sanitario no supone un gasto directamente sobre nuestro bolsillo, pero sí un coste para toda la sociedad, que tendremos que pagar con impuestos. Emplear el tiempo de los profesionales sanitarios en atender a personas que no lo necesitan supone empeorar el servicio que reciben las personas que realmente lo requieren. Además, en la esfera de la gestión económica, nos preocupa especialmente no dañar a nuestro tejido empresarial con retrasos en los pagos.
P.- ¿Cómo ha influido la crisis en la política de compras del IB Salut?
R.- Cuando los recursos son menores, crece la necesidad de detectar y eliminar lo superfluo, para evitar que las dificultades presupuestarias afecten a lo esencial. Dentro de Ib Salut se está afrontando desde el año pasado un plan de eficiencia muy exigente, con múltiples vertientes y que afecta a todos. La idea que lo soporta es siempre esa: detectar oportunidades de mejora de la eficiencia que no supongan merma en la calidad del servicio, y a ser posible que nos permitan mejorarlo.
P.- ¿Ha habido grandes innovaciones?
R.- Un cambio llamativo en la política de compras es la creación de la Central de Compras del Servei de Salut. Somos una organización de un tamaño enorme, que mueve mucho más de 1,100 millones de euros al año, con más de 14,000 profesionales aportando conocimientos y servicio al ciudadano. No tiene sentido que no aprovechemos ese volumen para obtener las mejores condiciones de calidad, precio y servicio con nuestros proveedores.
P.-Explique la fórmula.
R.-Se han dado pasos importantes, como la unificación del catálogo de materiales a nivel de todo el Servei, y se están afrontando otros de gran calado, orientados a la globalización de la gestión de compras, contratación y logística, siempre dentro de la óptica de servicio público que nos caracteriza.
P.- Cambio radical de tema, pero sin abandonar los costes y la actualidad. Ya llega el ‘nuevo’ Son Dureta.
R.- Como ya sabe, tengo un especial cariño hacia Son Dureta. Para hablar de Son Espases, conviene retroceder un poco en el tiempo. El plan funcional del que surge el proyecto de reforma integral de Son Dureta parte de INSALUD en el año 1.999/ 2.000, previamente a las transferencias sanitarias. De dicho análisis de necesidades y espacios surge el proyecto de reforma de Son Dureta, realizado igualmente en el ámbito INSALUD. Dicho proyecto fue inicialmente asumido para su puesta en marcha sobre el hospital actual, y posteriormente se decidió hacer un hospital nuevo y ubicarlo en Son Espases.
P.- Es decir, el proyecto que ya casi está listo no es ‘nuevo’ en el estricto sentido de la palabra.
R.- El proyecto sobre el que se diseñó Son Espases no es un proyecto nuevo, sino una modificación del proyecto original de reforma. Esto pudo ser aconsejable a efectos de plazos y de aprovechamiento del proyecto inicial, pero suponía que el hospital que abriremos en 2010 estaba diseñado según las necesidades de 10 años antes.
P.- Lo cierto es que las cosas han cambiado mucho desde entonces.
R.- Sí, y también la forma de hacer asistencia, la tecnología, e incluso las unidades que la prestan. Cuando se decidió continuar con la obra del hospital en su ubicación actual, se planteó igualmente no solo minimizar en lo posible su impacto visual y paisajístico, sino sobre todo el modernizar y actualizar el proyecto para, ya que se construía un nuevo hospital, hacerlo de acuerdo a las necesidades sanitarias de hoy y de los próximos años.
P.-De esta reflexión nace el proyecto de modificación de Son Espases.
R.-Es que este proyecto ha supuesto casi dos años de trabajo de un equipo excelente, con profesionales del máximo nivel en el que se ha revisado metro a metro el proyecto original y se han buscado soluciones a los nuevos retos que se planteaban. Otro equipo de magníficos profesionales se ha encargado de buscar que el impacto de los cambios y las mejoras sobre el bolsillo de los ciudadanos sea el mínimo posible. El trabajo ha sido muy intenso, entendemos que se ha conseguido con creces este objetivo.
P.- Una serie de revisiones que ha aportado elementos inicialmente no previstos.
R.- Sobre el proyecto inicial de Son Espases se han añadido nuevos servicios y dispositivos, como quirófanos, aceleradores lineales, nuevas unidades o aparcamientos, ha mejorado sustancialmente la eficiencia energética y la seguridad, ha mejorado la accesibilidad, y ha reducido el impacto visual del edificio. Se ha actuado sobre más de 60.000 m2 respecto al proyecto original. El resultado de todo será una inversión total de 238 millones de euros, una vez sea definitivamente aprobada.
P.- Coste se un complejo que debería ser económicamente dinámico, no solo generador de gasto.
R.- Sobre esta cifra se han detraído partidas y se han generado a su vez espacios comerciales nuevos que permitan generar ingresos a la vez que mejoren los servicios disponibles para el ciudadano que visita el hospital, se han alcanzado compromisos de rendimiento mínimo de los espacios y se han eliminado equipamientos que habían quedado obsoletos. La inversión realizada por la sociedad concesionaria se devuelve mediante el pago de un canon fijo (algo parecido a una hipoteca, pero mucho más complejo) y un canon variable (tarifa por los servicios que presta la concesionaria). El valor actual de la corriente de pagos y cobros de la concesión se modificará muy poco respecto a las previsiones iniciales, a pesar de las mejoras que se introducirán sobre el proyecto original. El ciudadano va a disponer de unos servicios mucho mejores a los inicialmente planificados con un coste adicional reducido.
P.- ¿Cuál será el modelo de gestión de pagos que se ejecutará durante el inicio de actividad?
R.- En 2010 los pagos serán reducidos, ya que se iniciarán en la puesta a disposición del edificio, en octubre de este año. El canon fijo en 2010 estará en torno a los 3,8 millones de euros y el variable en torno a los 5,5. Serán los primeros pagos que se generarán por la construcción del hospital. La cantidad correspondiente al variable no supone un incremento de gasto, dado que estos servicios ya se prestan hoy en día en Son Dureta por otras empresas. El presupuesto de Son Dureta se mueve en torno a los 300 millones de euros al año.
P.-Previsión de inversión en dotaciones para el hospital a medio plazo.
R.-El presupuesto para inversiones en Son Espases es de 80 millones de euros. Se desarrolla con el modelo de diálogo competitivo que comentamos antes.
P.-¿Cuánto dinero hay en los presupuestos de la CAIB para el Ib Salut y qué se quiere hacer con él?
R.-El presupuesto que ha aprobado el Parlamento para 2010 es de 1149,8 millones de euros. Servirá para mantener en funcionamiento el Servei y para pagar las nóminas de los profesionales que trabajan en él. Deberá servir igualmente para plantear un debate de mucha más profundidad: cuánto dinero queremos gastar en sanidad, y como construir un servicio de salud sostenible económicamente en el tiempo.
P.-Esta reflexión debería trascender el debate político con minúsculas.
R.-Y debería obtener un amplio consenso social y político. Estamos a la cola del gasto público sanitario per cápita en España, nuestros hospitales reciben premios de forma reiterada a la eficiencia y al buen funcionamiento, y tenemos un déficit presupuestario crónico y muy severo en la sanidad. Esto requiere una reflexión seria y en profundidad, y necesita de soluciones a medio y largo plazo que supongan la garantía de un servicio de salud excelente y sostenible, con el mejor servicio y que podamos pagar los ciudadanos de la comunidad.
P.-¿Cómo se repartirá el presupuesto del Ib Salut por áreas de primaria y especializada?
R.-El presupuesto de Ib Salut se destina en un 55% a gastos de personal y en un 23% a compras de bienes y servicios. Dentro de este apartado están tanto los materiales sanitarios, los fármacos, los servicios concertados, y los servicios contratados a otras empresas, como la limpieza. Para el gasto de receta se destinarán el 16,5%. La separación primaria – especializada es compleja, pero podemos calcular que un 61,8% del presupuesto Ib Salut se destina a atención especializada y un 31,5% a atención primaria, incluyendo en esta cifra el gasto farmacéutico por receta.
