La Neumonía postoperatoria: Factor de riesgo de la cirugía cardiaca

Discurso inaugural (Resumen) del inicio de curso de la RAMIB – Molt il·lustre senyor doctor Jordi Ibánez Juvé

La neumonía postoperatoria constituye la complicación infecciosa más peligrosa para el paciente operado de cirugía cardíaca, tanto por su morbilidad y mortalidad hospitalarias como por sus efectos sobre la supervivencia a largo plazo. La neumonía es una inflamación de los espacios alveolares de los pulmones y la mayoría de las veces es por una causa infecciosa, pero no siempre es así. La neumonía adquirida en la UCI se la denomina neumonía nosocomial y suele estar vinculada a l uso de la ventilación mecánica.

Según datos de entre 2002 y 2013 se operaron en Son Espases 4.274 pacientes de cirugía cardíaca con una incidencia de la neumonía postoperatoria del 1,3% (57/4.274). La incidencia de la neumonía varía en función de los distintos tipos de cirugía cardíaca y es más frecuente en las operaciones relacionadas con la aorta (4,6%) y muy poco en la cirugía coronaria aislada (0,5%). Los pacientes que adquieren neumonía suelen tener un mayor riesgo prequirúrgico por presentar mayor edad y otras enfermedades como la insuficiencia cardiaca grave, la bronquitis crónica.

Durante la operación quirúrgica los pacientes que después desarrollaron una neumonía requirieron un tiempo de circulación extracorpórea más largo, el doble de transfusión de bolsas de hematíes, y ya en la UCI sufrieron complicaciones muy graves tanto cardíacas (por ejemplo el IAM, el paro cardiaco) como no cardiacas (shock séptico, insuficiencia renal aguda ,mayor tiempo de ventilación mecánica) .

Padecer una neumonía alargó la estancia en UCI hasta 26 días de media respecto a los 4 días del grupo sin neumonía y con unas características preoperatorias similares en edad, sexo y otras enfermedades. La estancia promedio en el hospital de 44 días en comparación con los 16 días de los pacientes que no la tuvieron. El aumento en las estancias implica un grave riesgo para la salud del enfermo y un elevado coste emocional para él y sus familiares. El coste económico de su tratamiento, en función de la lista de precios por la prestación sanitaria del IBSALUT en 2012, es de 58.394 € respecto a los 18.436 € de los que no sufrieron la neumonía, una diferencia de casi 40.000 € por paciente.

La mortalidad hospitalaria asociada con la neumonía fue del 30% (17/57) respecto al 6 % de los pacientes de edad y comorbilidades similares que no la padecieron. La mortalidad de toda la cohorte de enfermos que desarrollaron una neumonía fue de 1,3% (54/4217). Una vez dados de alta vivos del hospital, los pacientes que padecieron una neumonía vivieron menos tiempo y al año solo viven el 83% respecto al 98% de los otros pacientes.

La incidencia de la neumonía después de la cirugía cardiaca oscila entre el 1,2 y el 9,7% y existe una gran controversia sobre la incidencia real. Una de las razones de esta variabilidad reside en el uso de diferentes criterios para su diagnóstico, los cuales son poco objetivos. El diagnóstico clínico de neumonía se hace por la aparición de signos clínicos (fiebre, esputo purulento, deterioro de la oxigenación y leucocitosis) junto con la aparición de nuevos o progresivos infiltrados en la radiografía de tórax y signos microbiológicos con la presencia de un cultivo de esputo positivo…

Tomemos por ejemplo la interpretación de la radiología de tórax, una exploración considerada esencial. La presencia de factores de c o n f u s i ó n como son el edema pulmonar, las atelectasias basales o el derrame pleural pueden interferir en el juicio del radiólogo y del clínico. La confirmación microbiológica del cultivo de esputo es positiva en la mayoría de casos pero no en todos. De hecho, es conocido que enfermos que fallecen sin llegar al diagnóstico de neumonía se demuestra que presentan neumonía en la autopsia.

Nuestra incidencia es muy similar a la publicada en el año 2015 por la Cleveland Clinic, considerada como el centro número 1 en la cirugía cardiaca de los Estados Unidos. En este estudio de más de 30.000 pacientes la incidencia de neumonía fue del 1,7%, Contrariamente, otros centros nacionales y europeos presentan una mayor frecuencia de neumonía.

La mortalidad asociada con la neumonía en el período postoperatorio de la cirugía cardíaca mayor oscila entre el 24 % y el 49%. La mayoría de estos pacientes padecen el fallo de otros órganos, por lo que es difícil considerar a la neumonía como el factor causal de la muerte. Algunos estudios estiman que la mor tal idad atribuible oscila entre el 9 y el 28%.

Al igual que otras infecciones graves, la neumonía reduce la supervivencia a largo plazo, de modo similar a lo que ocurre en pacientes que sobreviven a la neumonía comunitaria. Aunque no se conozca la explicación biológica, se ha demostrado que se asocia a una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular.

Esto tiene implicaciones clínicas. Los pacientes de mayor edad que sobreviven deberían ser reevaluados periódicamente para valorar si necesitan cuidados para su recuperación.

La causa principal de la neumonía postoperatoria es la microaspiracion de secreciones orofaríngeas que quedan retenidas en la parte superior del manguito traqueal. Se produce entre el 88 y el 100% de los pacientes intubados. En la actualidad, a pesar de las mejoras en el diseño del tubo traqueal es imposible impedir completamente la microaspiración.

Por otra parte, la luz interior del tubo traqueal se va cubriendo de una capa de material biológico que resulta ser un excelente medio de cultivo para las diferentes bacterias. Todos estos pacientes son operados bajo anestesia general que requiere la inserción de un tubo orotraqueal para mantener la ventilación mecánica durante la operación y las primeras horas del postoperatorio. La duración de la ventilación mecánica y el tubo traqueal se relacionan directamente con su aparición.

Por lo tanto, cabe esperar que cuanto menos tiempo se mantenga el tubo traqueal, menos oportunidad de desarrollar una neumonía. De ahí la estrategia de practicar la extubación precoz, considerando el tiempo de 6 horas o menos como el objetivo que se debe alcanzar. En nuestro caso se consiguió en el 54 % de los pacientes sin neumonía y sólo en el 9 % de los que la padecieron. La bibliografía indica que es una práctica muy variable en los distintas UCIs y puede explicar en parte la incidencia diferente.

Otro mecanismo de aspiración pulmonar aparece después de retirar el tubo traqueal. Se trata de una aspiración silente de las secreciones orofaríngeas sin despertar el reflejo tusígeno. Por este motivo se aconseja practicar la prueba del reflejo de la tos para detectar la habilidad del paciente para proteger su vía aérea. Dicha prueba se hace mediante la nebulización de 5 ml de una solución de ácido cítrico estéril diluido en suero fisiológico.

La administración de un simple vaso de agua puede provocar en algunos pacientes la aspiración inadvertida porque no tosen. Un reciente estudio en pacientes operados de cirugía coronaria programada ha demostrado que una hora después de la extubación el 60% de los pacientes todavía no tiene reflejo tusígeno y a las 12 horas el 35%. La aspiración puede producirse con la administración de un simple vaso de agua y pasar inadvertida. ¿Por qué ocurre? se ha sugerido que la causa sería la lesión laringotraqueal producida por el tubo traqueal.

La neumonía suele ocurrir después de las 48 horas de su ingreso en la UCI y lo más frecuente en nuestro ambiente es a los 5 días de la operación. La mayoría de gérmenes aislados en el esputo de nuestros pacientes son bacterias Gram negativas y en el período estudiado no se aislaron gérmenes muy difíciles de tratar como el Acinetobacter baumannii o el estafilococo aureus meticilin resistente aunque si se han aislado cepas de pseudomona aeruginosa multirresistente a los antibióticos.

Otros factores que predisponen a adquirir neumonía interviene durante la intervención quirúrgica: tiempos de circulación extracorpórea alargados (se consideran tiempos mayores de 90 minutos) y la transfusión abundante de hematíes aumentan considerablemente el riesgo de adquirir una neumonía. En nuestra serie, el 81% de los pacientes con neumonía tenían un tiempo de CEC > 90 min en relación con el 50% de los que no la tenían.

Recientemente, en los pacientes operados de cirugía cardíaca operados con CEC que desarrollan neumonía, se ha demostrado que los macrófagos alveolares presentan una función muy alterada y precoz después de la cirugía cardiaca (menos de 2h desde la interrupción de la CEC). Los macrófagos alveolares son células que constituyen uno de los principales grupos celulares del sistema local de defensa pulmonar contra los patógenos de la vía respiratoria.

Otro mecanismo conocido es la marcada depresión de la respuesta inmunitaria sistémica que ocurre con la cirugía cardiaca con CEC acompañada de una expresión muy reducida de la proteína HLA-DR. La persistencia de niveles bajos de HLA podría ser un buen biomarcador de la neumonía nosocomial si es capaz de discriminar con éxito los individuos que la padecerán de aquellos que no.

El riesgo de infección asociado con la transfusión de hematíes y otros productos sanguíneos depende de la dosis, con un aumento del 13% en el riesgo de infección de cada paciente por cada unidad adicional trasfundida.

Las medidas de prevención van dirigidas principalmente a evitar la microaspiración de secreciones orofaríngeas. La presencia del tubo traqueal es la causa principal a pesar de disponer de manguitos traqueales que casi sellan el paso de las secreciones. La aspiración cuidadosa (uso de guantes, mascarilla) de estas secreciones orofaríngeas es fundamental aunque para poder aspirar las secreciones que se depositan en el manguito es necesario el uso de tubos traqueales especiales. Por tanto, utilizamos estrategias de sedación que permitan la rápida retirada del tubo traqueal.

Otra medida que puede ayudar a disminuir la aspiración es mantener la cabecera de la cama elevada a 45º. Sin embargo esta medida está sujeta a controversia porque hay estudios con resultados opuestos. No es fácil mantenerla las 24 horas debido a la movilización e higiene del paciente.

El lavado de manos con agua y jabón, o su desinfección con un gel de una solución alcohólica del personal sanitario, antes y después del contacto con el enfermo, es la medida más eficaz para reducir la transmisión de microorganismos de un paciente a otro. Del mismo modo la higiene bucal del enfermo con clorhexidina parece reducir la incidencia de neumonía.

El uso de antibióticos profilácticos después de la intervención durante más de 48 horas se asocia a un mayor riesgo de infección por lo que es aconsejable no superarlas. Durante la operación, acortar los tiempos de CEC, siempre que sea posible, es otra medida que podría reducir la incidencia de neumonía. El uso restringido de la transfusión de sangre, tanto en el quirófano como en la UCI, también se asocia con una menor incidencia de infecciones y de neumonía.

La aplicación de todas estas medidas diariamente puede llegar a reducir la neumonía en un 50% pero hoy por hoy, con los conocimientos que disponemos, no parece realista llegar a una incidencia del 0%.

El diagnóstico clínico precoz y la administración sin demora de antibióticos es muy útil para reducir la morbilidad y mortalidad de la neumonía postoperatoria. Cada centro, en función de los resultados microbiológicos históricos obtenidos del cultivo de esputo, debe seleccionar los antibióticos que de forma empírica y a dosis adecuadas, pueden ser más efectivos en el tratamiento inicial. El no acertar conduce a una mayor mortalidad. A los 3 días del cultivo de esputo, se suele disponer con seguridad del resultado microbiológico y del antibiograma y se debe, si es preciso, reajustar el tratamiento. Durante mucho tiempo se ha prescrito el tratamiento con antibióticos durante 14 días y suspenderlo si la respuesta clínica es buena. Desde hace pocos años se recomienda suspender dicho tratamiento a los 7 días si la respuesta clínica es buena, y no se han observado peores resultados.

Dado que la neumonía se acompaña de una respuesta inflamatoria sistémica con daño en otros órganos esenciales como el corazón, el riñón, el hígado, el cerebro, es necesario establecer todas las medidas de soporte que ayuden a mantener la función de todos ellos para conseguir la recuperación del paciente.

La administración de los antibióticos correctos no siempre resuelve el componente inflamatorio de la neumonía y su repercusión sistémica.

La inflamación pulmonar que acompaña a la neumonía persiste aun cuando las bacterias hayan sido eliminadas.

La resolución local es un programa activo del huésped en el que los mediadores que participan son distintos de los presentes durante la inflamación.

Quizás en el futuro se demuestre su utilidad para evitar la progresión de la inflamación pulmonar hacia el síndrome del distres respiratorio agudo o en acelerar la resolución de la neumonía.

Debo reconocer que falta aún mucho conocimiento para comprender el por qué unos individuos desarrollan una neumonía cuando son expuestos a un factor de riesgo y otros no y el cómo se resuelve dicha enfermedad.

La neumonía postoperatoria es un factor de riesgo que incrementa dramáticamente la mortalidad hospitalaria y diferida de la cirugía cardíaca, conjuntamente con otros factores de riesgo conocido como son la edad, la insuficiencia cardíaca, la bronquitis crónica. Incrementa notablemente el coste económico. La evolución de su incidencia en nuestra cohorte es baja en comparación con otras series españolas y europeas.

Las posibles explicaciones de tales diferencias en el éxito de su prevención incluyen, según varios estudios, la excelente pericia de los equipos de cirugía cardiaca y de anestesia, unos cuidados óptimos debidos a una buena relación paciente/ enfermera, la presencia de intensivistas, buena tecnología y su uso y una organización que actúa temprana y oportunamente para resolver las distintas complicaciones.

La neumonía se puede prevenir y para ello es necesario vigilar con frecuencia su incidencia y la correcta aplicación, por parte de todo el personal sanitario involucrado, de las medidas de prevención y tratamiento.

La propuesta de erradicarla en pacientes con riesgo elevado no parece muy realista con la evidencia clínica disponible.