Nuevas claves para entender la obesidad, una vieja enfermedad

“La obesidad es causa de grandes sufrimientos y uno de los problemas sociosanitarios más prevalente”. Así comenzaba hace pocas semanas el discurso de entrada en la Real Academia de Medicina de las Islas Baleares de Luis Masmiquel, doctor en Medicina, endocrinólogo y jefe de Servicio en Son Llàtzer.

Margaret Chan, Directora General de la OMS, advertía recientemente de que “es posible que, por primera vez en la historia moderna de la humanidad, la esperanza de vida de las generaciones futuras sea inferior a la de la generación actual por causas relacionadas con el sobrepeso y la obesidad”.

Así lo reflejó el Dr Masmiquel en su conferencia “Obesidad: visión actual de una enfermedad crónica” y de la que en estas páginas ofrecemos un extracto de su primera parte, sobre la gran incidencia y a los problemas de salud derivados de este fenómeno que no duda en calificar de “enfermedad”.

Recuerda el Dr Masmiquel que ya Gregorio Marañón escribió en su libro “Gordos y flacos” que “la palabra ‘gordo’ resume multitud de conceptos de herencia, de costumbres, de carácter, de modalidades de la sensibilidad y de la inteligencia”, en alusión a la complejidad a la que alude una sola palabra.

FALSAS CREENCIAS

El médico, investigador y reciente académico mallorquín recuerda también en su discurso de entrada en la RAMIB como dos siglos antes el fisiólogo Malcom Flemyng había escrito: no todos los gordos “son grandes comedores, ni todas las delgadas comen poco.

Con frecuencia es al contrario.” “Siguiendo esta línea de pensamiento, que reconoce la multiplicidad de factores responsables de la obesidad, no cabe mantener una visión simplista entendiéndola como resultado de glotonería y falta de voluntad, ya que esta forma de percibirla supone una barrera importante para su tratamiento”.

Así lo explicaba el Dr Masmiquel, añadiendo que la obesidad debe ser entendida como una enfermedad crónica, igual que la diabetes o la hipertensión; es más, una enfermedad responsable de muchas otras enfermedades, pues es difícil encontrar una patología que no sea más prevalente en el paciente obeso.

Tampoco lo es hallar una enfermedad cuya condición no empeore con la aparición de una obesidad.

En 2013 la American Medical Association (AMA), reconoció la obesidad como una enfermedad, como forma de legitimar la obesidad, mejorar su tratamiento y facilitar su cobertura sanitaria.

“La obesidad se define como un exceso de grasa corporal ?explica el especialista? que se asocia a aumento claro de riesgo para la salud. En general se considera que existe obesidad cuando el porcentaje de la masa grasa excede el 25% del peso corporal en hombres y el 33% en mujeres.”

IMC

Y añade que cuando no se puede medir la masa grasa se usa el índice de masa corporal (IMC), resultado de dividir el peso en kilogramos por la talla en metros al cuadrado. Se considera que existe sobrepeso cuando el IMC es superior a 24,9 kg/m2 y obesidad cuando es superior a 29,9.

Se dice que la obesidad es grave u obesidad mórbida cuando el IMC es superior a 39,9. “El IMC es práctico y se correlaciona bien con el porcentaje de grasa. Sin embargo, sus puntos de corte son poco consistentes para evaluar el riesgo de comorbilidades aisladas”, explica el académico. Y añade: “El IMC tiene otras limitaciones importantes al no informar de la distribución de la grasa y ser un mal indicador en sujetos de estatura baja, edad avanzada, musculados, con retención hidrosalina o en gestantes”. El perímetro de la cintura (PC) es otra medida “que debería constar en la historia clínica”.

El Dr Masmiquel aduce que “permite estimar mejor el grado de obesidad visceral y el riesgo cardiometabólico. Al igual que el IMC, tiene limitaciones y no existe consenso sobre sus puntos de corte.

La OMS considera obesidad abdominal un perímetro superior o igual a 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres.” Debido a las limitaciones de la antropometría, en la actualidad se promueve el uso de otras clasificaciones que unen descriptores antropométricos y clínicos, señala el especialista. Éstas encajan más en el concepto de obesidad como enfermedad crónica con importantes consecuencias clínicas.

PANDEMIA MUNDIAL

El jefe de Endocrinología de Son Llàtzer hace especial énfasis al recordar en su conferencia que “la prevalencia de obesidad está alcanzando proporciones de pandemia mundial. Estimaciones recientes calculan que existen alrededor de 2.100 millones de personas con sobrepeso u obesidad.” Asegura Masmiquel que algunas proyecciones indican que, en el año 2030, cerca de la mitad de la población mundial tendrá obesidad o sobrepeso. En España, según el IMC, la prevalencia de obesidad es del 21,6%. Según el PC, la prevalencia de obesidad abdominal es del 36%, del 62% en mayores de 65 años.

“En la aparición de la obesidad juegan 200 factores conocidos, algunos protagonistas clásicos y otros más recientes e impensables hasta hace poco”, señala el especialista y enumera entre los clásicos: edad, menopausia, genética, sedentarismo, sobre ingesta, fármacos, enfermedades neurológicas o endocrinas.

El envejecimiento se asocia a alteraciones nutricionales, inactividad física, declive de hormonas anabólicas como IGF-1 y esteroides sexuales, que dan un aumento de la masa grasa. En la menopausia la disminución de estrógenos favorece un aumento de grasa visceral y una mayor insulinresistencia.

LA GENÉTICA

La genética interviene en el 40- 75% de las causas de obesidad, siempre según el Dr. Luis Masmiquel, quien destaca además que se calcula que más del 60% de la población no realiza actividad física suficiente y asocia también la obesidad a cambios en sistema de control de la ingesta alimentaria.

“Esos cambios implican un desequilibrio en la ecuación del balance energético. En este sistema participan señales neuronales y hormonales complejas que pueden verse influidas por múltiples factores como el estrés, la ansiedad, patrón de sueño, etcétera”, describe el especialista e investigador.

Siguiendo con los protagonistas clásicos del problema, coadyuvantes al desarrollo de la obesidad, el Dr. Masmiquel recuerda que “múltiples fármacos se asocian a una ganancia ponderal; entre estos cabe destacar antidiabéticos, anticonceptivos, antihistamínicos, betabloqueantes, corticoides y psicótropos”.

Enfermedades neurológicas afectan a los centros de control de la ingesta y del gasto energético en el hipotalámo (craniofaringiomas, lesiones por radioterapia o neurocirugía); Enfermedades endocrinas como los síndromes de Cushing, ovario poliquístico, el hipotiroidismo y el insulinoma producen obesidad.

Sin embargo, el Dr Luis Masmiquel, destaca la existencia de lo que él refirió como “nuevos protagonistas” o factores que hasta el momento no se habían tenido en cuenta y que ahora se consideran por los investigadores como de gran importancia a la hora de entender y paliar el problema de la obesidad.

RITMOS CIRCADIANOS

“Hasta el 30% de la expresión genómica está regulada por ritmos circadianos en cuyo control juegan un papel fundamental los ‘genes reloj’ ?afirma Masmiquel?. La cronodisrupción define una disfunción entre los programas internos de ritmicidad circadiana y los ciclos ambientales de 24 horas.” Y añade: “Alteraciones de los ‘genes reloj’, la deprivación de sueño y alteraciones de origen ambiental que influyen en los ciclos de sueño-vigilia, o el desorden horario de la ingesta, se asocian a obesidad”, destacando con ello la importancia de tener en cuenta el tiempo y sus ritmos en la vida diaria.

Para el doctor Masmiquel, otros de los nuevos protagonistas del problema son la epigenética y programación fetal: la sobrealimentación y la desnutrición materna, incluso en el período preconcepcional produce modificaciones epigenéticas que favorecen el desarrollo de insulinresistencia y obesidad.

Según el criterio de este especialista las enfermedades psiquiátricas graves se asocian a obesidad. En esta asociación influyen mecanismos genéticos, hormonales y farmacológicos.

Asimismo, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad se relaciona con la obesidad y dificulta su tratamiento.

Señala que “los disruptores endocrinos se relacionan con diabetes y obesidad”.

Presentes en fungicidas, pesticidas, plásticos, insecticidas y detergentes, pueden alterar las funciones hormonales. Los más conocidos son los ftalatos, el bisfenol A, compuestos organofosforados, el DDT y las dioxinas.

EL ESTRÉS

Otro de los nuevos actores a tener en cuenta ante la obesidad es el estrés, que según el Dr Masmiquel “favorece la secreción de hormonas anabólicas y ejerce efectos perjudiciales sobre el patrón alimentario”.

O la microbiota intestinal, tras los experimentos con trasplante de microbiota entre seres vivos.

Estos trasplantes entre delgados y obesos corroboran su contribución: “El predominio de firmicutes sobre bacteroidetes y la escasa diversidad se asocian a obesidad.

Aumento de permeabilidad intestinal, inflamación sistémica e interacción con el metabolismo de ácidos biliares y sistema endocannabinoide.” El especialista destaca el papel del patrón alimentario: “Una dieta de baja calidad con exceso de azúcares y grasas y un consumo bajo de frutas y verduras se asocian a obesidad”. También, el estatus económico bajo se asocia a obesidad en países industrializados, según revelan los últimos estudios.

Finalmente, —dice el nuevo académico— el ambiente obesogénico (suma de las influencias del entorno sobre el peso) juega un papel global. Aquí se incluye la disponibilidad de comida de alta densidad energética, la dispersión urbana, el tipo de comercios de alimentación, entre otros factores.

Así como también, las condiciones de la vecindad para hacer ejercicio o los dispositivos automáticos, entre otros factores que pueden llevar a una vida muy sedentaria, en una sociedad en la que ya según datos de este investigador ya mencionados, se estima que menos de la mitad de la gente hace ejercicio.

COSTE SOCIAL

El especialista advierte: “La obesidad tiene un coste elevadísimo en términos médicos, de calidad de vida y económicos.

Es la segunda causa de muerte evitable por hábitos personales, (tras el tabaquismo).

En España, el exceso de peso se asocia el 54% de las muertes en los hombres y el 48% en las mujeres.” La enfermedad derivada de la obesidad o el sobrepeso supone alrededor del 7% de gasto sanitario anual. La obesidad se asocia al síndrome metabólico y aumenta de forma considerable el riesgo de diabetes, hipertensión arterial, hiperlipidemia, arritmias y enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Se calcula —detalla este médico— que por cada aumento de 7 kg. de peso, el riesgo de diabetes se incrementa en un 50%. La prevalencia de diabetes en pacientes con obesidad mórbida se aproxima al 100%. El 70% de los casos de diabetes se debe a la obesidad, siendo su primera causa evitable”.

En personas con obesidad y diabetes, la primera dificulta especialmente el control de la segunda, más aún en los pacientes de alto riesgo cardiometabólico. La obesidad es una causa prevenible de cáncer de colon, mama, endometrio, riñón, esófago y páncreas, entre otras enfermedades oncológicas.

Y es —explicó también el Dr Masmiquel en su conferencia— el principal factor de riesgo para el síndrome de apnea del sueño (SAS). También se asocia a otras enfermedades respiratorias como el asma e incrementa en un 25% la posibilidad de sufrir trastornos del estado de ánimo y ansiedad.

CUESTIÓN DE RIESGOS

La prevalencia de enfermedad hepática no alcohólica por depósito de grasa alcanza al 100% de sujetos con obesidad mórbida, se asocia a artrosis, disfunción sexual, síndrome del ovario poliquístico e infertilidad, siempre según los datos aportados por el Dr Luis Masmiquel en su conferencia.

Y añade: “En términos de riesgo, podríamos decir que por cada 5 puntos de ganancia de IMC, el riesgo de diabetes aumenta un 200%, el de enfermedad renal crónica un 59%, el de cardiopatía isquémica un 39%, el de ictus un 39%, el de enfermedad respiratoria un 20% y el de cáncer un 10%.

“Pérdidas de peso de entre el 5 y el 10% mejoran los factores de riesgo cardiovascular y reducen el riesgo de diabetes en un 30-40%.

Tras la cirugía bariátrica se objetiva una alta tasa de curación de diabetes, de los factores de riesgo vascular y del SAS, disminuye la mortalidad y mejora la calidad de vida.”

Hasta en la legión

La obesidad es la gran epidemia del siglo XXI. En España ya afecta al 25% de la población. Tasa, que, en Europa, solo supera el Reino Unido. Sin embargo, casi la mitad de los americanos ya abrazan el sobrepeso. En el contexto de la abundancia, engordar es fácil, muy fácil. Adelgazar, resulta difícil, muy difícil. Todos los investigadores coinciden en que es grave. El tema se nos ha ido de mano. Hasta en la legión han tenido que establecer controles de cara, De cara a la perspectiva de la salud, estar gordo es peor que estar enfermo. Aumenta la cardiopatía isquémica, la incidencia de diabetes y de determinados tipos de cancer. Urge, más pronto que tarde una estrategia nacional encaminada a luchar contra las variables que nos llevan a ella y a favorecer los hábitos de vida saludables. Nos jugamos algo tan importante como años de vida y calidad de vida.