JUAN RIERA ROCA / El Sistema Nacional de Salud y su expresión en Baleares, el Servicio de Salud de Baleares (Ibsalut) ofrecen una sanidad universal, máxime tras la recuperación del modelo anterior a las limitaciones impuestas por otros gobiernos ante la crisis. Sin embargo, esa universalidad no exime del cobro a otras administraciones.
En Baleares, un gran hospital como es el de Son Espases, recibe muchos pacientes cuyas prestaciones de salud —todas tienen coste— pueden ser cargadas a terceros, especialmente a administraciones de otros países con los las que se tienen convenios o a entidades sanitarias privadas que solicitan ciertos servicios.
En Son Espases el trabajo de facturar a quienes se debe hacerlo, para con ello evitar que los servicios asistenciales que deben ser facturados fuera del hospital no recaigan sobe los fondos públicos de la CAIB, lo desarrolla un equipo de profesionales no sanitarios, pero sí fundamentales para que la sanidad pública funcione.
Las funciones del Servicio de Facturación y Cobros se basan en el Real Decreto 1030/06, de 15 de septiembre, BOE 16 septiembre 2006, núm. 222, que establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización y que enumera esas funciones, tales como:
Facturar a Terceros obligados al pago. Se trata —explican desde este departamento— de repercutir los gastos por asistencia sanitaria cuando existe un tercero responsable, es decir, un seguro obligatorio que cubre ciertas contingencias, por ejemplo, en los casos de accidentes de tráfico (a veces sufridos por turistas).
También, facturar a particulares, asistencia a pacientes que no están incluidos en el Sistema Nacional de Salud, facturar la atención a turistas con cargo a convenios internacionales y facturar seguros médico por derivación de clínicas privadas, así como otras contingencias similares en la prestación de servicios.
«Se trata —explican los profesionales de este departamento— de resarcir unos gastos que no le corresponden al Servicio de Salud de las Islas Baleares y sí a las aseguradoras, mutuas o a los convenios internacionales. Estos servicios se producen, por ejemplo, cuando ciudadanos de esos países solicitan asistencia.
El Servicio de Facturación y Cobros funciona actuando desde el momento en que desde el departamento de Admisión del Hospital «recibimos la información de los episodios facturables, a partir de su recogida de datos. Desde los servicios asistenciales también nos informan de actividad asistencial facturable».
Y además, desde el propio servicio «informamos a las compañías deudoras y emitimos las facturas junto con el documento 048, para efectuar el pago». Además, gestionamos los expedientes y aplicamos los cobros. Actualmente son 13 los profesionales los que forman el equipo de Facturación, Cobros y Conciertos.
Estos profesionales están distribuidos en grupos de trabajo según tipo de episodio: Hospitalización, Urgencias, Consultas Externas, Servicios médicos, Unidad de Conciertos. Estamos ubicados en tres departamentos, uno en el área de Urgencias y dos en el +1K, según informan fuentes de este departamento.
Respecto a la facturación, a quién se factura y cómo se cobra, desde este servicio se trabaja obteniendo y registrando datos para la facturación a usuarios particulares y a Terceros obligados al pago. Cuando quien accede a la asistencia es simplemente una persona que se identifica sin recursos, no se le factura.
Se procesan accidentes de trabajo, de tráfico, agresiones, convenios internaciones, Estado, particulares, traslados de clínicas privadas con aseguramiento (entre ellos mutualistas con seguro privado) accidentes escolares según normativa, deportivos, de embarcaciones y todos en los que exista un tercero obligado al pago.
El procedimiento es el siguiente: desde el Servicio de Urgencias se recogen diariamente los de datos. Una vez detectan que se trata de alguna asistencia facturable, se les entrega un documento donde se informa de la documentación que deben presentar en el Servicio de Facturación y Cobros para completar el procedimiento.
También se le facilita e-mail, teléfono o fax para enviar esta información. «Una vez la recogemos en Facturación procedemos a emitir la factura y el 048 para su pago. Posteriormente una vez realizado el pago se aplica en el programa SAP», señalan los profesionales de este servicio, narrando el procedimiento.
«A las compañías aseguradoras extranjeras no se les emite el 048 sino que hacen el pago a través de transferencia bancaria. Algunos particulares nos pagan en efectivo o por TPV en el mismo Servicio o nos envían cheque o transferencia bancaria», explican, sobe algunas de las variaciones posibles que pueden darse.
La facturación en 2017 fue de 18,7M€, lo que supuso un 4,9% del gasto total del Hospital. En este 2018, el objetivo es de 20,9M€, suponiendo un 5,1% del gasto anual previsto por el Hospital. Estas cifras demuestran a las claras la importancia de este servicio y el gran descargo de gasto que supone para la CAIB.
De la facturación total, un 45% corresponde a facturación a terceros (compañías aseguradoras, mutuas, etc.) y un 55% a convenios internacionales (Tarjeta Sanitaria Europea, convenios con otros países). El crecimiento medio de la facturación en los últimos tres años es del 7,9%, señalan fuentes del departamento.
Estos incrementos se deben a que «ha habido una mejora en la recogida de datos, dado que hemos hecho formación en el Hospital para profesionales del hospital reconozcan las situaciones en que puede haber un tercero responsable del pago. También se ha mejorado en el traspaso de prestaciones al programa SAP».
Otro elemento de gran importancia ha sido la actualización de la orden de precios que eran de 2012 y 2014. Esta lista es la que ofrece un valor oficial a cada acto sanitario que se presta en un centro sanitario público de las Islas Baleares. Este valor es el que luego se factura a las entidades que deben satisfacerlo.
«Muy importante es —señalan— la implicación de las personas que trabajamos, conscientes de la importancia de recuperar para el Servicio de Salud los gastos que otros están obligados a pagar». Otra de las funciones del Servicio es el seguimiento de los contratos y de los conciertos con otros centros sanitarios.
En la Unidad de Conciertos se gestionan las derivaciones de pacientes a centros o empresas concertadas, por ejemplo las Terapias respiratorias a domicilio, Diálisis peritoneal, Diálisis extrahospitalaria, resonancias magnéticas, estancias hospitalarias, entre otras. El objetivo es hacer un seguimiento.
Se trata de saber qué pacientes se derivan y qué actividad se ha de realizar. Con todo ello, mensualmente se conforman las facturas que las empresas concertadas tienen que cobrar del hospital. Además, «ofrecemos información a pacientes que vienen desplazados y precisan de alguna de estas prestaciones».
También «se tramitan los desplazamientos de nuestros pacientes a otras comunidades o incluso al extranjero», para que estas personas que son beneficiarios de derechos a asistencia sanitaria con origen en la CAIB puedan beneficiarse de esos derechos en tránsito en otros países con acuerdos vigentes al respecto.
Los últimos datos de facturación a terceros y a particulares se expresan en este cuadro:
José Fina Castro, jefa de grupo de Facturación de Son Espases: “Hoy hay más medios, más personal y más conciencia”
J. R. R.
P.—¿Suponen los importantes incrementos en la facturación que de algún modo antes se perdiesen facturaciones posibles?
R.—No, no es que se perdiesen, es que había menos medios para identificar los casos en los que se había de solicitar el cobro. No había tampoco la concienciación necesaria. Incluso parecía que estaba mal visto que fueras a cobrar. Lo que se ha producido ha sido un cambio de mentalidad, la dotación de más medios y de más personal.
P.—¿Quiénes son los objetos de estos cobros?
R.—Fundamentalmente otros países o administraciones sanitarias europeas por pacientes que tienen la tarjeta sanitaria europea, así como esas otras naciones con las que pueda haber convenios que hagan que se les pueda exigir ese pago. Tenemos convenios de ese tipo con países como Andorra, Brasil, Marruecos…
P.— ¿Y qué es lo que se solicita al paciente que es originario de esos países pero que acude a Son Espases a solicitar asistencia sanitaria?
R.— Al paciente le pedimos que aporte ese convenio, que nos puede enviar por fax o por email. Al llegar a Urgencias se le identifica, se le pegunta el motivo de su presencia y se determina si es o no facturable. Entonces se le da un plazo para que presente ese convenio, de modo que podamos trasladar el pago a ese Estado. Si presenta la Tarjeta Europea se le hace la factura y si se trata de un caso sujeto a un convenio internacional se tramita a través de la FISS-WEB.
P.— ¿Es todo siempre sencillo?
R.— En ocasiones no tanto, si se trata de un paciente que por su estado o que por un problema idiomático es poco colaborador y en el que en ocasiones no puede llegar a conocerse ni el nombre sino no hay un intérprete adecuado disponible. Es posible que se quede alguno de estos casos facturables sin que se le llegue a cobrar, aunque no es frecuente y es algo que también sucede en las clínicas privadas. Sin embargo, la mayoría de los casos se identifican. Esto sucede gracias a que se ha aumentado mucho la concienciación y la formación entre los profesionales.
P.— Y todo ello sin menoscabo de la atención universal, cuya integridad ha sido, además, recientemente recuperada…
R.— Así es. En el caso de los migrantes, por ejemplo, se redirige a esa persona a su centro de salud para que obtenga la tarjeta sanitaria si es que no la tenía cuando vino al hospital. En cualquier caso, si se acredita que se trata de una persona sin recursos, no se le factura.
P.— ¿Se facturan servicios a la sanidad privada?
R.— Hay, efectivamente, bastantes derivaciones de pacientes desde la sanidad privada. Se trata sobre todo de mutualistas que precisan determinadas terapias de las que carecen en las carteras de servicios de sus seguros, como por ejemplo es el caso de la asistencia psiquiátrica.
