“Debemos estar esperanzados en que la vacuna nos ayudará y será un punto de inflexión”
En pleno inicio de la vacunación en residencias y profesionales sanitarios, el virus se encuentra en su fase más alta de propagación en nuestras islas. Son Espases, en hospitalización está casi al completo y los problemas de pacientes en UCI son constantes. Una eminencia nacional en EPOC, el prestigioso neumólogo Ernest Sala, es jefe de Servicio de Neumología del HUSE. Asegura que todavía se sabe poco del tratamiento y del por qué unos pacientes enferman peor que otros, pero alberga esperanza con la vacunación, esperando que la sociedad perciba la gravedad de la situación actual y limite su conducta social.
P.- ¿En qué punto de conocimiento sobre el coronavirus nos encontramos, teniendo en cuenta que llevamos diez meses verdaderamente intensos?
R.- Hemos aprendido algunas cosas, pero aún tenemos más preguntas que respuestas. Sabemos que en esta enfermedad hay una fase vírica que suele extenderse hasta el séptimo día después del inicio de los síntomas, y una fase inflamatoria que se inicia después, y que suele ser la responsable de la afectación pulmonar (neumonía) y de la insuficiencia respiratoria. Aproximadamente un 10%- 20% de los pacientes que ingresan en el hospital pueden acabar en la UCI, principalmente por complicaciones derivadas de la inflamación sistémica exagerada (tormenta inflamatoria o tormenta de citoquinas) en esta segunda fase de la enfermedad. En los primeros 7 días del inicio de los síntomas se puede administrar tratamiento antiviral (Remdesivir), mientras que en la segunda fase se admini s t ra tratamiento antiinflamatorio, concretamente corticoides orales o intravenosos y, en los casos más graves, fármacos que bloquean selectivamente algunas citoquinas inflamatorias. La evidencia científica para la administración de dichos tratamientos todavía es baja y, en algunos casos, aún se encuentra en fase de estudio. Una parte importante del tratamiento de la enfermedad se centra en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda, ya sea con oxígeno, soporte respiratorio no invasivo (ventilación no invasiva o, principalmente, administración de oxígeno a alto flujo) y en los casos más graves, con ventilación mecánica invasiva en camas de UCI tras intubación. Una complicación frecuente de la COVID-19 es la trombosis arterial y venosa y, en un elevado porcentaje de pacientes, sobretodo en los que presentan importante inflamación sistémica, además de neumonía pueden aparecer complicaciones vasculares como las embolias pulmonares, que requieren tratamiento específico.
P.- ¿Por qué este virus hace que un paciente que aparentemente está bien, empeore tanto y en tan poco tiempo?
R.- Todavía no sabemos muy bien cuál o cuáles son los mecanismos por los que habrá personas que acabarán con insuficiencia respiratoria grave y necesidad de soporte ventilatorio. Sabemos que la edad y la presencia de algunas comorbilidades condicionan el pronóstico de la COVID- 19 y que la utilización de algunos marcadores clínicos, princ ipa lment e marcadores de inflamación sistémica, pueden permitir identificar de forma precoz aquellos pacientes que tendrán un curso clínico más grave. Pero estos marcadores no son infalibles. Por ello es importante realizar controles periódicos, para anticiparnos, si es posible, a las complicaciones.
P.- El tabasquismo, el EPOC, el asma… ¿son condicionantes que empeoran el pronóstico?
R.- Hay factores de riesgo que parecen identificar a priori los enfermos que si contraen COVID-19 pueden tener una evolución más grave. Edad (a partir de los 60 años, principalmente), HTA, Diabetes Mellitus, enfermedades cardiovasculares, obesidad, EPOC y tabaquismo, por ejemplo, se incluyen entre los más comunes. Sin embargo, el asma no grave no se incluye entre estos factores de riesgo.
P.- ¿Por qué los casos más graves de UCI tienen una evolución tan lenta?
R.- Entre los enfermos que ingresan en la UCI, los que presentan neumonías más graves y que desarrollan mayores complicaciones (por ejemplo, infecciones por otros microorganismos) presentan una evolución clínica más agresiva y estancias más prolongadas. Los que no requieren intubación ni ventilación invasiva y que responden a los tratamientos antiinflamatorios, tienen menos estancias en UCI y presentan menos complicaciones. Cuanto más grave es la neumonía y más tiempo permanece en UCI, más fácil es que el paciente pueda tener secuelas en el futuro. Aunque no existen a día de hoy, marcadores clínicos que permitan establecer con seguridad quién acabará teniendo secuelas a largo plazo y quién no.
P.- ¿Qué sucede cuando se llega al punto de intubar a un paciente?
R.- Los pacientes se intuban y se conectan a un respirador cuando no son capaces de respirar por sí mismos, es decir, no tienen fuerza y sus pulmones son incapaces de mantener una oxigenación adecuada.
P.- ¿Por qué colocar al enfermo boca abajo, la posición conocida como ‘prono’?
R.- La posición ‘prono’ permite reclutar zonas del pulmón poco afectadas por la neumonía para mejorar la oxigenación de la sangre. El oxígeno mejora si somos capaces de hacer que la sangre que pasa por el pulmón vaya a zonas donde llega el oxígeno más fácilmente (donde no hay neumonía). El decúbito prono lo permite durante unas horas, permite ganar tiempo para que otros tratamientos aplicados actúen o para que la propia enfermedad mejore.
P.- ¿Ya empieza a haber evidencia científica de las secuencias pulmonares que genera esta enfermedad?
R.- La experiencia clínica acumulada permite decir que un pequeño porcentaje (se estima que menos de un 10%) de pacientes con neumonía grave que han requerido ingreso en UCI acabarán desarrollando secuelas pulmonares, aunque no sabemos qué porcentaje de estas secuelas acabarán siendo irreversibles. Algunos enfermos acabarán con fibrosis pulmonar, y quizás requieran tratamiento crónico. Otras secuelas menos graves como la dificultad respiratoria, el cansancio generalizado, la tos, etc. muy probablemente se acaben recuperando espontáneamente, aunque el seguimiento a largo plazo de estos pacientes nos acabará contestando todas las preguntas. En el Servicio de Neumología del Hospital Son Espases hemos habilitado unas consultas específicas para el seguimiento de los pacientes con COVID-19 tras el alta hospitalaria, con el objetivo de estudiar las complicaciones crónicas de esta enfermedad.
P.- ¿Cómo han cambiado los protocolos ante esta enfermedad o aún queda mucho por conocer?
R.- Queda mucho. No hay tratamiento eficaz. El curso de la enfermedad lo modificamos poco a pesar del tratamiento antiviral y antiinflamatorio. Los estudios publicados son poco sólidos. Pero es lo que disponemos, tenemos poco más. El manejo de la insuficiencia respiratoria, el tratamiento de las complicaciones trombóticas o tromboemb ó l i c a s (por ejemplo, la embolia pulmona r ) con anticoagulantes y el tratamiento de otras complicaciones como las infecciones intrahospitalarias, son otros aspectos que sabemos manejar porque son tratamientos que ya se han estandarizado en otras enfermedades. En cualquier caso, todavía no existe tratamiento eficaz contra la COIVD-19, aunque hay muchos estudios clínicos en marcha que próximamente podrían ofrecer más soluciones.
P.- La vacunación será un punto de inflexión?
R.- Debemos estar esperanzados en que la vacuna nos ayudará y será un punto de inflexión. Pienso que toda la comunidad científica y la población en general, está esperanzada. Las vacunas que se van aprobando nos permiten ser optimistas. Ahora bien, un ensayo clínico no es igual que administrarlas de forma generalizada a la población, tendremos que ver qué resultados obtenemos. En cualquier caso, se sabe que la eficacia es alta (en algunas vacunas se supera el 90%) y la seguridad es buena, al menos a corto-medio plazo. Todo el mundo que tenga oportunidad de vacunarse debe hacerlo, y si podemos vacunarnos todos, mejor. La inmunidad de rebaño aparece cuando se vacuna a un 70% de la población. Debemos saber que la vacuna no tiene efecto inmediato, se debe administrar un recordatorio y, mientras no se vacune a toda la población necesaria para tener efecto rebaño, continuaremos estando en riesgo. Hay que apostar por la vacuna porque de momento el virus no ha rebajado su virulencia e incluso han aparecido nuevas cepas más contagiosas.
P.- Si cada lector o lectora de Salut i Força que lee esta entrevista hubiera podido entrar a un Comité de Crisis de S on Espases que tienen cada día, sería seguro más prudente.
R.- Nuestro sistema sanitario tiene un límite. Llegamos bien a la primera ola, tuvimos que cambiar nuestra manera de trabajar y reorganizarrnos. Ahora volvemos a vivir momentos difíciles. Los profesionales del hospital sabemos que la situación actual es delicada y nos conduce al límite. Percibimos que parte de la sociedad no está suficientemente sensibilizada. Si la gente pudiera participar de nuestras reuniones o de nuestro seguimiento diario a los pacientes hospitalizados y a los pacientes críticos, se darían cuenta del problema real que genera la COVID-19. Mucha gente acaba en la UCI. Si las personas menos sensibles a esta enfermedad tuvieran una mirada como la nuestra de la COVID- 19 seguramente mejorarían su conducta social.
