La utilización del láser se ha convertido en una estrategia asistencial de máxima relevancia dentro del campo de la Urología. Dos especialistas en este ámbito son los doctores Joan Benejam, especialista en Urología, doctor en Medicina, académico y jefe de Urología del Hospital de Manacor y de Juaneda Hospitales, además de profesor asociado de la Facultad de Medicina de Palma, y el Dr. Antoni Servera, también especialista en Urología y especializado en técnicas mínimamente invasivas, doctor en Medicina y jefe clínico del Servicio de Urología del Hospital de Manacor, liderando la Unidad de Endourología y Litiasis. El Dr Servera trabaja también en Juaneda Hospitales.
«Si hay una palabra que tiene un contenido mágico en nuestra especialidad es la palabra ‘láser’ y la otra sería ‘robot’» bromea el doctor Benajam, que además es en estos momentos es el coordinador nacional de endourología, laparoscopia y robótica de la Asociación Española de de Urología. Y explica el porqué: «El uso del láser está asociado por todos los enfermos como un procedimiento mínimamente invasivo, con una mínima agresividad quirúrgica y con unos grandes beneficios clínicos. De ahí su gran fama entre la población en general.
»Cuando un paciente oye que lo pueden operar con láser es para él una gran noticia —continúa el Dr Benejam— porque viene a significar que tendrá una cirugía muy poco agresiva y con muy buenos resultados».
—¿Y es así realmente, son correctas estas creencias, Dr Benejam?
—Así es realmente. Este tratamiento ha sido revolucionario en nuestra especialidad. Hay que decir que la palabra láser es un acrónimo de Light Amplified by Stimulated Emission of Radiation (Luz amplificada por emisión estimulada de radiación).
«Pero no todos los láseres son iguales —interviene el Dr Servera—. En Medicina los primeros que usaron el láser fueron los oftalmólogos. Como hacen las cirugías más delicadas y cuidadosas, lo utilizaron por la precisión que puede ofrecer. De ahí se ha extendido a prácticamente todas las especialidades. El láser nos permite la posibilidad de cortar sin hacer sangre, nos ofrece una precisión que antes no teníamos, la posibilidad de coagular y, en Urología, la posibilidad de romper piedras. Todo ello nos permite unas mejoras en los resultados quirúrgicos que antes no existían.»
—Dr Servera, ¿cuáles son las aplicaciones de estos diferentes tipos de láser?
—Dentro de la Urología nos permite destruir pequeños tumores, abrir un conducto… pero básicamente tiene dos grandes aplicaciones y es gracias a ellas que ha marcado una gran diferencia y mejora para el paciente: las intervenciones de las hiperplasias benignas de próstata (HPB) y en las piedras de riñón. Para tratar la HPB se emplean dos tipos de láser. El láser verde es capaz de vaporizar, de literalmente hacer desaparecer el tejido porque lo transforma en vapor. El láser de holmium que puede cortar, vaporizar también pero de otro modo, puede hacer coagulación y puede romper piedras.
—Dr Benejam, ¿es el láser la única opción terapéutica para intervenir una hiperplasia benigna de próstata?
—Históricamente, cuando un paciente sufría una HBP (crecimiento benigno del tejido prostático, que puede condicionar una obstrucción en el proceso de orinar) solo se le podía operar de dos modos. La resección transuretral de la próstata (RTUP) era un procedimiento endoscópico por el cual se retiraban fragmentos de la próstata para hacer un canal que favoreciera la micción del paciente. Este procedimiento se reservaba para próstatas de pequeño tamaño.
«Para próstatas grandes —continúa el Dr Bejenam— a partir de 80 a 100 gramos, no teníamos más opción que una cirugía abierta, algo que aún se hace en muchos centros hospitalarios. La RTUP condicionaba una hospitalización de varios días, a pesar de ser poco invasiva. La cirugía abierta era más agresiva, con mayores probabilidades de sangrado, con más probabilidades de una más larga estancia hospitalaria. Todo esto ha sido desplazado, al menos en condiciones ideales, por las técnicas con láser. La RTUP, para hiperplasias pequeñas o medianas, se vería desplazada por el láser verde o vaporización prostática. Y en el caso de las próstatas más grandes, la cirugía abierta tradicional se vería desplazada por la enucleación con láser holmium. Estas dos son las modalidades actualmente acreditadas en las guías clínicas de nuestra especialidad y serían los procedimientos de elección.»
«La RTUP, para hiperplasias pequeñas o medianas de próstata, se vería desplazada por el láser verde o vaporización prostática»
Llegados a este punto el Dr Benejam hace un inciso ante una controversia: «Cíclicamente surgen nuevas técnicas que se enuncian como mínimamente invasivas, que la población ve como atractivas, pero que en tal vez no sean tan ´mínimamente invasivas’ porque obligan al paciente a llevar una sonda vesical durante una semana, mientras que con una vaporización con láser el mismo día el paciente se puede ir a casa sin una sonda. Y son técnicas aún en experimentación, de las que mientras no tengamos un resultado de unos estudios clínicos que los avalen, hay que verlos como procedimientos en experimentación. Las técnicas avaladas hoy en día son las dos que hemos señalado.»
—¿Es el láser verde una técnica ya obsoleta?
—En su momento fue revolucionaria, hace ya 12 o 13 años, porque se podían hacer estas operaciones sin hospitalizar al paciente. Antes se hacía con uno o dos días de ingreso, pero nosotros hicimos un estudio demostrando que no era necesario. Fuimos pioneros en España y probablemente en Europa. Pero este procedimiento tiene sus limitaciones, aunque seguimos haciendo cirugía mayor ambulatoria (CMA) a los pacientes, que además en estos momentos de COVID es cuando la CMA es más beneficiosa porque no ocupa camas en un momento en la que hay carencia.
—¿Cuáles son sus limitaciones?
—Que para próstatas de gran volumen no es la mejor técnica.
«En esos casos —señala el Dr Severa en este punto— hay que eliminar todo el tejido obstructivo y a partir de una próstata grande el láser verde no dará un resultado óptimo porque deja tejido residual. El láser holmium ha aparecido como alternativa a la cirugía abierta que se aplicaba cuando la próstata era grande. Había que abrir al paciente. Se habría la vejiga y desde dentro de ella se extraía la próstata. Era una cirugía sangrante que acarreaba un postoperatorio difícil. Era lo habitual y aún se hace, porque funciona. Ahora tenemos la alternativa de operar por el conducto, con un láser que va resecando el espacio adecuado, sin sangrado, eliminando el mismo tejido, desde dentro de la vejiga, que extraemos a fragmentos.
»La diferencia en el post operatorio es muy significativa —continúa el Dr Servera— y además ésta es una técnica ya bien contrastada, una técnica de la que ya hace años que se emplea. Sin embargo, no está del todo generalizada. Presenta una serie de problemas. El primero de todos es que el aparato de láser es caro. En segundo lugar, es una técnica difícil y aprender a desarrollarla lleva tiempo. Es una técnica que se va extendiendo poco a poco por estos problemas y porque como la técnica antigua funciona, aún se sigue desarrollando y eso retrasa aún más su implantación. En Baleares la introdujo hace años el Dr Crespí en lo que ahora es el Hospital Juaneda Miramar y posteriormente ya hace años que la hacemos nosotros [Benejam y Servera] lo que nos permite ofrecer la mejor opción a cada paciente y en cada momento. Finalmente la hemos podido implantar en el Hospital de Manacor.»
—Hablamos de las intervenciones sobre próstatas hipertrofiadas no oncológicas, pero ¿cómo han cambiado estos procedimientos los tratamientos de los problemas de litiasis urinaria, Dr Servera?
—No se puede decir que la litotricia extracorpórea esté siendo desplazada, sino que han aparecido otras opciones que la han colocado en su lugar y ahora se utiliza para lo que de verdad sirve. Estas nuevas opciones han surgido gracias, en primer lugar, a la miniaturización gracias a los avances de la tecnología. Ello ha permitido que la litotricia, que es una buena técnica, se emplee solo cuando es necesario, pero ahora tenemos otras opciones para resolver casos de piedras a los que antes no llegábamos. El láser nos permite enviar energía a través de un conducto casi tan fino como un cabello (la quinta parte de un milímetro de diámetro) y romper la piedras a través de conductos naturales que antes de la miniaturización que se ha desarrollado eran completamente inaccesibles.
—Dr Servera, resúmanos, pues las acciones quirúrgicas de mínima invasión en este ámbito.
—Principalmente son dos, después de la litotricia extracorpórea tenemos dos. La ureteroscopia flexible es la primera. Se trata de un aparato que consiste en un tubo muy largo y muy fino con el que se llega al riñón por conductos naturales y una vez allí es posible moverse por su interior, escoger el punto adecuado y con el láser deshacer la piedra, pulverizándola totalmente o extrayendo una muestra para analizarla después de esta destrucción. De su análisis obtendremos información para evitar que la piedra vuelva a reproducirse. Con esta tecnología tenemos una gran capacidad de maniobrabilidad dentro del riñón.
«La ureteroscopia flexible y la nefrolitotomía percutánea son los dos nuevos procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos»
»La nefrolitotomía percutánea —continúa el Dr Servera— es el siguiente paso, la segunda técnica. Se trata de una técnica más invasiva que la ureteroscopia flexible porque ya no emplea los conductos naturales, sino que entra directamente en el riñón [es decir, a través de una pequeña incisión quirúrgica], por un costado, con un tubo muy fino. Directamente dentro del riñón fragmenta la piedra con el láser (se pueden emplear otras energías, pero el láser es la principal) pulverizándola y también con la posibilidad de extraer fragmentos para analizarlos.»
—Hay una incisión quirúrgica…
—Sí. Es una incisión que hay que hacer de forma muy delicada en el riñón, entrando directamente en la vía urinaria. Por la aguja que se coloca sale orina de dentro del riñón. La dificultad de esta incisión es que hay que entrar exactamente por el lugar adecuado. Se introduce una guía por la aguja, se dilata el trayecto hasta alcanzar un grosor algo inferior al de un bolígrafo y por ahí se trabaja, directamente dentro del riñón. Con el láser se puede romper por este procedimiento una piedra, que puede llegar a ser muy grande. Para destruir estas piedras antes había que dar cinco o más sesiones de litotricia para solucionar un problema relevante. Ahora, con este procedimiento, el paciente queda limpio en una sola sesión de una hora u hora y media y con 24 horas de ingreso, después de las cuales tiene el problema solucionado.
«La medida de la piedra es lo que normalmente condiciona la elección del procedimiento. Ante una piedra pequeña se utilizará la litotricia, ante una más grande la ureteroscopia y ante una aún más grande, la nefrolitotomía percutánea. Aunque no siempre es así. Hay que individualizar cada caso, cada paciente. Lo importante es que tengamos acceso a diferentes opciones. No hay una opción que sea “la mejor” porque si la hubiera no existirían las otras. Hay que escoger la mejor opción. Yo hago siempre lo mismo para eso: Voy de lo menos agresivo a lo más agresivo y escojo con ese criterio la primera técnica que es adecuada. Lo menos agresivo es la litotricia extracorpórea. Si tenemos una piedra pequeña que está en la parte alta del riñón con este procedimiento la desharemos. Pero sí está en una cavidad o en un lugar donde el drenaje sea difícil, por mucho que se rompa se volverá a unir. Por ello en ese caso la atacaríamos con la ureteroscopia flexible. Ante una piedra demasiado grande para un aparato tan fino como el anterior, elegiríamos la nefrolitotomía percutánea.
—Dr Benejam, la semana pasada se desarrolló la reunión anual del Grupo de Litiasis, Endourología, Laparoscopia y Robótica, que usted organizó. ¿Qué novedades destacaría?
—En primer lugar hay que decir que fue un éxito, ya que en el contexto actual de pandemia realizar una reunión como ésta y hacerlo de tipo virtual es complicado. Fue un éxito, también, porque la Urología Balear estuvo muy bien representada. Además del Dr Servera, que explicó las complicaciones de la cirugía percutánea y cómo evitarlas, hablaron el Dr Félix Grases, con una conferencia magistral sobre cómo evitar la recidiva litiásica; el Dr Pieras, que trabaja en Son Espases, habló de estenosis uretrales y yo moderé la parte de endourología y la de laparoscopia que es el medio más adecuado para operar a nuestros enfermos. Avanzamos cada vez más en estos procedimientos y estamos en la dinámica de crecer porque es la manera de alcanzar los mejores resultados de la manera más mínimamente invasiva.
Láser en Urología. Mínima invasión. Mejores resultados.
Dr Joan Banejam, Dr Antoni Servera
Gracias al decidido apoyo de nuestra gerencia (Hospital de Manacor), hemos adquirido recientemente la equipación tecnológica necesaria para poder ofrecer a nuestros pacientes de la sanidad pública, lo que ya llevábamos ofreciendo a nuestros pacientes de la sanidad privada (Juaneda Hospitals), es decir ofrecer, individualizando a las características del paciente, la mejor opción quirúrgica para el tratamiento de la Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP).
En próstatas de pequeño y mediano tamaño (menores de 70 gr) la opción de Fotovaporización Láser Verde en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) y, en próstatas de mayor tamaño, la técnica de enucleación Láser Holmium.
Con ello lograremos ofrecer a nuestros pacientes la mejor opción quirúrgica actual, las dos técnicas de elección en estos momento, que están desplazando a las técnicas clásicas; RTU de próstata y adenomectomía por cirugía abierta.
Ambas técnicas son, como hemos mencionado, las técnicas de elección y sin duda la mejor opción para cualquier paciente que necesite ser intervenido por Hiperplasia Benigna de Próstata.
Hay que destacar que cíclicamente se publicitan técnicas mal denominadas mínimamente invasivas (algunas de ellas requieren de permanecer con sonda vesical hasta una semana después del procedimiento…) no avaladas ni consideradas como opción actual, en estos momentos, en las guías clínicas de nuestra especialidad, que se consideran, hasta obtener la necesaria evidencia científica, como técnicas experimentales o en investigación.
En estos momentos convulsos por la pandemia Covid, priorizamos nuestros quirófanos para realizar cirugía oncológica por vía laparoscópica (evitando estancias hospitalarias prolongadas a nuestros pacientes). No obstante, una vez solventada la emergencia actual, sin duda será de la mayor utilidad disponer de estos procedimientos mínimamente invasivos, con estancias mínimas, incluso con posibilidad de realizarlos ocasionalmente por CMA, lo que redundara en la agilización a la hora de aliviar la situación actual de la lista de espera quirúrgica.
Hay que destacar la larga y acreditada historia en el uso de las técnicas láser en Urología en nuestro servicio, lo que nos ha permitido tras años de aplicación y de aprendizaje introducir las nuevas opciones de tratamiento láser, como es la enucleación holmium, que ha sido el laser elegido por nuestro servicio tras haber realizado ya desde hace más de 2 años en el Hospital de Manacor esa técnica de enucleación con otros tipos de láser (Verde, thulium…) y haber adquirido desde hace años la experiencia adecuada y necesaria para poder iniciar de forma efectiva el programa quirúrgico.
